1. 以下のフォームに必要事項を入力してください。
2. 確認画面で入力した内容を確認していただき、内容に間違いがなければ印刷画面に進んでください。
3. 表示された参加登録申請書を印刷し、代表者印を押印して会社案内等の添付書類と一緒に、事務局宛郵送してください。
   ＊参加登録申請書は、必ず郵送してください。Web上で申請書を作成しただけでは、登録手続きは完了しませんのでご注意ください。
4. 押印済みの参加登録申請書が到着後、事務局にて登録手続きを進めさせていただきます。

＊保険代理店様がパートナーに参加をご希望の場合は、事務局までご相談ください。

※がついているものは必須項目です。

申請者
ご登録のきっかけ ※	ご紹介 （ご紹介企業・紹介者名： ） ホームページを見て 新聞・雑誌を見て その他 （）
企業・団体等の名称 および代表者名	企業・団体名 ※
	代表者名 ※
	従業員数 ※	人　※半角数字 （健康保険組合は被保険者数）
	業種 ※	健康保険組合 農業／林業 漁業 鉱業／採石業／砂利採取業 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道業 情報通信業 運輸業／郵便業 卸売業／小売業 金融業／保険業 不動産業／物品賃貸業 学術研究／専門・技術サービス業 宿泊業／飲食サービス業 生活関連サービス業／娯楽業 教育／学習支援業 医療／福祉 複合サービス事業 サービス業（他に分類されないもの） 公務（他に分類されるものを除く） その他
参加単位	参加単位 ※	企業・団体全体 健康保険組合 その他 （）
企業・団体の所在地	郵便番号 ※	- 　※半角数字
	都道府県 ※	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
	市区町村／番地 ※
	その他建物名等
ご担当者様連絡先（1）	ご担当者名 ※
	部署名・肩書
	電話番号 ※	※半角英数
	FAX番号	※半角英数
	メールアドレス ※	※半角英数
	メールアドレス （確認用） ※	※半角英数
ご担当者様連絡先（2） ※ご担当者様が2名の 場合にご入力頂けます。	ご担当者名
	部署名
	電話番号	※半角英数
	FAX番号	※半角英数
	メールアドレス	※半角英数
	メールアドレス （確認用）	※半角英数
企業の業種または 団体の活動内容 ※
Webサイトへの 掲載名称	企業・団体名 ※
	企業名・団体名 ふりがな※	法人格（かぶしきがいしゃ等）は入力しないでください
	URL	※半角英数

※ 複数企業が所属する団体でも、Webサイトに掲載できるのは1企業（グループ）のみとなります。

がん検診受診率を高めるために取り組もうと思われる活動がありましたら、 下記にチェックをしてください（複数選択可）。
教育・啓発活動	活動・情報発信	事業的な価値・社会的な価値の創造
マネージメント層の活動参加 社員への呼びかけ 社員個々人、家族への要請 社内における勉強会の開催 特定部署への検診義務化 関連企業への告知・通知 等	ロゴマークを活用した情報発信 社内報などでの情報提出 社内ホームページでの提出 等 就業時間での検診時間の確保 検診者派遣 社内アンケートの実施 無料検診・会社での費用一部負担	顧客への主体的な情報の提供 企業方針としての打ち出し グループ方針としての打ち出し がん検診受診率向上運動への主体的関与 企業独自の企画(受診勧奨方法、自社製品の商品化等を含め)の展開 等

がん検診受診率について （本事業においてがん検診受診率の提出は必須ではありませんが、参考までにお聞かせください）
受診率のご提出は可能ですか。	はい いいえ
可能な場合、５がんのうちどのがんに対する受診率がご提出可能ですか。	全て可能 胃がん 肺がん 大腸がん 子宮がん 乳がん
受診率のご提出が可能な期間をお答えください。	2009年度 2010年度 2011年度 2012年度 2013年度 2014年度以降

郵送時の添付書類 ※
企業の場合	団体の場合
社内案内 その他企業の活動内容がわかる書類のいずれか	会則 組織概要 その他当該団体の活動内容がわかる書類 ※ 団体については、上記内容を満たすものならば 「寄付行為に関する書類」「役員名簿」「事業報告書」 などで代替も可。

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