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参加登録申請フォーム

登録申請内容入力
  1. 以下のフォームに必要事項を入力してください。
  2. 確認画面で入力した内容を確認していただき、内容に間違いがなければ印刷画面に進んでください。
  3. 表示された参加登録申請書を印刷し、代表者印を押印して会社案内等の添付書類と一緒に、事務局宛郵送してください。
    *参加登録申請書は、必ず郵送してください。Web上で申請書を作成しただけでは、登録手続きは完了しませんのでご注意ください。
  4. 押印済みの参加登録申請書が到着後、事務局にて登録手続きを進めさせていただきます。

*保険代理店様がパートナーに参加をご希望の場合は、事務局までご相談ください。

がついているものは必須項目です。
申請者
ご登録のきっかけ ご紹介 (ご紹介企業・紹介者名:
ホームページを見て
新聞・雑誌を見て
その他 (
企業・団体等の名称
および代表者名
人 ※半角数字
(健康保険組合は被保険者数)
参加単位 企業・団体全体
健康保険組合
その他 (
企業・団体の所在地 -  ※半角数字
都道府県
市区町村/番地
その他建物名等
ご担当者様連絡先(1)
電話番号  ※半角英数
FAX番号  ※半角英数
メールアドレス  ※半角英数
メールアドレス
(確認用)
 ※半角英数
ご担当者様連絡先(2)
※ご担当者様が2名の
場合にご入力頂けます。
電話番号  ※半角英数
FAX番号  ※半角英数
メールアドレス  ※半角英数
メールアドレス
(確認用)
 ※半角英数
企業の業種または
団体の活動内容
Webサイトへの
掲載名称
企業・団体名
企業名・団体名
ふりがな

法人格(かぶしきがいしゃ等)は入力しないでください
URL  ※半角英数
※ 複数企業が所属する団体でも、Webサイトに掲載できるのは1企業(グループ)のみとなります。
がん検診受診率を高めるために取り組もうと思われる活動がありましたら、
下記にチェックをしてください(複数選択可)。
活動・情報発信 事業的な価値・社会的な価値の創造
マネージメント層の活動参加
社員への呼びかけ
社員個々人、家族への要請
社内における勉強会の開催
特定部署への検診義務化
関連企業への告知・通知 等
ロゴマークを活用した情報発信
社内報などでの情報提出
社内ホームページでの提出 等
就業時間での検診時間の確保
検診者派遣
社内アンケートの実施
無料検診・会社での費用一部負担
顧客への主体的な情報の提供
企業方針としての打ち出し
グループ方針としての打ち出し
がん検診受診率向上運動への主体的関与
企業独自の企画(受診勧奨方法、自社製品の商品化等を含め)の展開 等
がん検診受診率について
(本事業においてがん検診受診率の提出は必須ではありませんが、参考までにお聞かせください)
はい いいえ
可能な場合、5がんのうちどのがんに対する受診率がご提出可能ですか。 全て可能 胃がん 肺がん
大腸がん 子宮がん 乳がん
受診率のご提出が可能な期間をお答えください。 2009年度 2010年度 2011年度
2012年度 2013年度 2014年度以降
郵送時の添付書類
団体の場合
社内案内
その他企業の活動内容がわかる書類のいずれか
会則
組織概要
その他当該団体の活動内容がわかる書類
※ 団体については、上記内容を満たすものならば 「寄付行為に関する書類」「役員名簿」「事業報告書」 などで代替も可。
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