参加登録申請フォーム｜がん対策推進企業アクション

登録申請内容入力
入力内容確認
送信完了

以下のフォームに必要事項を入力してください。
確認画面で入力した内容を確認していただき、内容に間違いがなければ送信してください。
参加登録申請を確認後、事務局にて登録手続きを進めさせていただきます。

必須がついているものは必須項目です。

① ご登録のきっかけ必須

ご紹介
（ご紹介企業・紹介者名：
）
ホームページを見て
（検索したきっかけ：
）
新聞・雑誌を見て
（）
その他
（）

② がん対策推進企業アクションへの要望
がん対策推進企業に登録することで、期待することや、求める情報などあればご自由にご入力ください。

申請者
③ 企業・団体等の名称および代表者名	企業・団体名必須
	代表者名必須
	従業員数必須	人　※半角数字
	所属健康保険組合名
	健康保険組合に所属している被保険者数	人　※半角数字
	健康保険組合に所属している被扶養者数	人　※半角数字
	健康保険組合の従事者数	人　※半角数字
	業種必須
④ 参加単位	参加単位必須	企業・団体全体健康保険組合その他（）
⑤ 企業・団体の所在地	郵便番号必須	- 　※半角数字
	都道府県必須
	市区町村／番地必須
	その他建物名等
⑥ ご担当者様連絡先（1）	ご担当者名必須
	部署名・肩書
	電話番号必須	※半角英数
	FAX番号	※半角英数
	メールアドレス必須	※半角英数
	メールアドレス（確認用）必須	※半角英数
⑦ ご担当者様連絡先（2）２人目のご担当者様を必ずご入力ください。	ご担当者名必須
	部署名
	電話番号必須	※半角英数
	FAX番号	※半角英数
	メールアドレス必須	※半角英数
	メールアドレス（確認用）必須	※半角英数
⑧ 企業の業種または団体の活動内容必須
⑨ Webサイトへの掲載名称	企業・団体名必須
	企業名・団体名ふりがな必須	法人格（かぶしきがいしゃ等）は入力しないでください
	URL (※企業・団体一覧ページにて、企業名とURLをリンクさせる際は、法人登記が必須となります。)	※半角英数

複数企業が所属する団体でも、Webサイトに掲載できるのは1企業（グループ）のみとなります。

⑩ パートナー企業・団体一覧にURLリンクを貼る必須
YES NO

⑪ メルマガ配信

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⑫-2. 賛同を表明する経営幹部、リーダー名	経営幹部、リーダー名必須
	部署名・肩書必須
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⑫-3. Working RIBBON 80%への参加	参加する参加しない
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⑫-4. 宣言書とバッジの送付	希望する希望しない