出張講座お申し込み｜がん対策推進企業アクション

がん対策推進企業アクション事務局へのお問い合わせは、「プライバシーポリシー」を
ご覧頂き、個人情報にの取扱いについて、同意の上ご利用下さい。
※がついているものは必須項目です。

◆実施日の２ヶ月前までに当用紙をお送りください。尚、講師決定後は日程などの変更ができませんので、予めご了承ください。

◆講師決定後は、日程などの変更ができませんので、予めご了承ください。

◆上記にご記載いただいた日程で、ご調整ができない場合、再度ご希望日をご確認させていただくことがございます。ご理解のほど、よろしくお願い申し上げます。

◆実施の3日前までに当日使用する資料をデータにてお送りいたします。テキストとアンケートは事前に出力願います。

◆ご記入いただいた個人情報は当事務局で適切に管理し、本事業以外の目的では使用いたしません。

受講人数	※未定の場合は、見込み数を記載してください
実施希望時間（第一希望）	例：13時〜15時の120分
実施希望時間（第二希望）
実施希望時間（第三希望）
会場名（部屋名）
会場規模（定員）
会場設備情報	マイクプロジェクタースクリーンポインタースライド投影用ＰＣ ※ご用意可能なものにチェックをしてください
会場郵便番号（第一希望）	- ※半角英数
会場住所（第一希望）	※担当者在籍住所と異なる場合のみ記入
会場郵便番号（第二希望）	- ※半角英数
会場住所（第二希望）	※担当者在籍住所と異なる場合のみ記入
会場郵便番号（第三希望）	- ※半角英数
会場住所（第三希望）	※担当者在籍住所と異なる場合のみ記入
会の目的や、講師へのリクエストなど
希望講師区分	医師がん経験者その他（）
情報公開可否確認 ※	可否 ※今回の出張講座に関する情報を「がん対策推進企業アクション」のwebサイト上に掲載してもよいでしょうか。
他、条件など	例１：アンケート結果のデータは良いが、写真はＮＧ。例２：写真の掲載や実施の結果は良いが、社名はイニシャルにしてほしい。例３：本社にて講演を行っていただき、その様子を支社に向けて配信したい
他、特筆事項など